• 病因和发病机理
  • 食管癌的确切病因不明。显然,环境和某些致癌物质是重要的致病因素。

    (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 现已知有近30种亚硝胺能诱发动物肿瘤。国内也已成功地应用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊、亚硝胺和二乙基亚硝胺等诱发大鼠的食管癌。我国调查发现,在高发区的粮食和饮水中,硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高,且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。

    真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。我国林县食管癌的研究结果证明,各种霉变食物能产生化学致癌物质,镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐,并能增加二级胺的含量,促进亚硝胺的合成。玉米面经接种并培养镰刀菌或黄曲霉菌后,二级胺的含量可增加数倍,其中甲基苄基亚硝胺为诱发大白鼠食管癌的特异致癌物。国内学者还发现,在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞,可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生,甚至明显的癌变。提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。同时还发现,在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白念珠菌的纯株。因此有人认为,具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮,可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变,故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。酸菜是林县居民的一种主要副食品,常被白地霉菌严重污染而含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺,薄层色谱分析可发现含有亚硝胺。资料还证明,食用的酸菜量与食管癌的发病率成正相关。长期用酸菜提取液和浓缩液喂大白鼠,也证实具有致食管癌作用。

    (二)食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中,食管癌的发病率较一般人群为高。据推测乃是由于食管内滞留而致长期的慢性炎症、溃疡,或慢性刺激,进而食管上皮增生,最后导致癌变。流行病学调查发现,食管癌高发地区的居民有进食很烫的饮食、饮烈酒、吃大量胡椒、咀嚼槟榔或烟丝的习惯,这些对食管粘膜的慢性理化刺激,均可引起局部上皮细胞增生。动物实验证明,弥漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病变。

    (三)营养不良和微量元素缺乏 摄入动物蛋白不足和维生素A、B2、C缺乏,是食管癌高发区居民饮食的共同特点。但大多营养不良的高发地区,食管癌并不高发,故这不可能是一个主导因素。我国流行病学调查表明,缺铁性贫血、蛋白缺乏症或土壤内缺乏某些元素,如钼、铜、硼、锌、镁和铁等,都可能与食管癌间接有关。钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分,缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。应用光谱分析河南省7个县的粮食样品,发现食管癌高发地区林县的粮食中,钼的含量低于其他县。应用催化极谱法分析林县人的头发、血清及尿液的钼含量皆显著低于食管癌低发区的其他县。

    (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国山西、山东、河南等省的调查发现,有阳性家族史者约占1/4~1/2。在高发区内有阳性家族史的比例高,其中父系最高,母系次之,旁系最低。与家族共同生活时间在20年以上者占1/2,而不在一起生活者则少。这可能与共同生活的条件有关,但也不能排除遗传因素。在英国曾发现两个有显性遗传的掌跖角化症(keratosispalmarisetplantaris)家族,在48个有这种症状的成员中,18人患了食管癌。在伊朗的一个村发现14个食管癌患者,其家谱分析中发现,其中13个患者是同一对夫妇的后裔。这一家族的第四、五代成员全部患食管癌,且发病年龄显著提前。食管癌高发家族的染色体畸变率比低发家族的高。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。

  • 流行特征
  • (一)发病率和死亡率 本病发病情况在不同国家(或地区)相差悬殊,即使在同一国家的不同地方或不同民族之间也可有明显差异。欧、美和大洋洲诸国的食管癌发病率一般在2~5/10万(但法国例外,达13.6/10万),前苏联的中亚地区高达100/10万以上。亚洲诸国家的发病率为1.2~32/10万,但伊朗的黑海沿岸地区则高达100/10万以上。拉丁美洲诸国的发病率在10~15/10万。在非洲,尼日利亚伊巴丹的发病率在3/10以下,而南非的特·斯凯则高达357.2/10万。我国北方各省的发病率和死亡率均高于南方。河南省林县35~64岁男性食管癌世界人口调整发病率高 达478.87/10万,是世界高发地区之一。

    据我国29个省、市、自治区8亿5千多万人口的调查,在1974~1978年间,约有70万人死于恶性肿瘤,其中死于食管癌者15.7万(占22.4%),仅次于胃癌(占22.8%)。在各种恶性肿瘤的死亡率中,以食管癌居首位的有豫(占40.55%)、苏、赣、冀、陕、皖、川、鄂和北京9个省、市。目前我国是世界上食管癌死亡率最高的国家之一,年平均死亡率为14.59/10万,其中以云南省最低(1.05/10万),河南省最高(32.22/10万),两者相差31倍。近年来,由于肺癌死亡率的显著上升,我国食管癌死亡率在恶性肿瘤死亡率中的位次有所改变。据1990年的统计资料,部分城市恶性肿瘤死亡率位次为肺癌、胃癌、肝癌和食管癌,其死亡率分别为32.89/10万、21.51/10万、20.10/10万和9.70/10万。

    (二)性别和年龄 本病的男女发病率国外报道相差悬殊,男女之比为1.1~17∶1。据我国各地普查资料,男女发病率比例为1.3~2.7∶1。我国恶性肿瘤的平均死亡年龄为58.15岁,食管癌的平均死亡年龄为63.49岁。食管癌高发地区的发病年龄较低发地区约提前10年。1980年我国食管癌发病率男性为21.0/10万,为男性恶性肿瘤的第2位;女性为12.3/10万,列第3位。我国各地普查资料,男女发病率比例为1.3~2.7∶1。

    发病年龄以高年龄组为主。35岁以前的构成比很小,35岁以后随年龄增长而构成比增高。以60~64岁组最高(17.95%),其次为65~69岁组,70岁以后逐渐降低。我国恶性肿瘤的平均死亡年龄为58.15岁,食管癌的平均死亡年龄为63.49岁。50~69岁者占全部食管癌死亡者的60%以上。食管癌高发地区的发病年龄和死亡年龄均较低发区提前10年左右。

  • 临床表现
  • (一) 食管癌的早期症状

    1.咽下梗噎感 最多见,可自行消失和复发,不影响进食。常在病人情绪波动时发生,故易被误认为功能性症状。

    2.胸骨后和剑突下疼痛 较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛,其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样,以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性,当癌肿侵及附近组织或有穿透时,就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

    3.食物滞留感和异物感 咽下食物或饮水时,有食物下行缓慢并滞留的感觉,以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉,食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

    4.咽喉部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显,此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

    5.其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。

    (二)食管癌的后期症状

    1.咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状,但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力,只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时,才出现咽下困难。因此,在上述早期症状出现后,在数月内病情逐渐加重,由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等,可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。

    2.食物反流 常在咽下困难加重时出现,反流量不大,内含食物与粘液,也可含血液与脓液。

    3.其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑;侵犯膈神经可引起呢逆或膈神经麻痹;压迫气管或支气管可出现气急和干咳,侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时,吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳;如颈交感神经节被癌肿压迫,则可产生颈交感神经麻痹征群。

    (三)体征 早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时,可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,或肿大而有结节的肝脏。

    凡遇有上述临床症状者,必须考虑食管癌之可能。通过详细的病史询问、症状分析和实验室检查,确诊一般无困难。

  • 诊断
  • 本病应与下列疾病鉴别:

    (一)食管责门失弛缓症 患者多见于年轻女性,病程长,症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄,应用解痉剂时可使之扩张。

    (二)食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长,咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。

    (三)食管良性肿瘤 主要为少见的平滑肌瘤,病程较长,咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损,边缘整齐,周围粘膜纹正常。

    (四)癔球症 多见于青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常由精神因素诱发。本症实际上并无器质性食管病变,亦不难与食管癌鉴别。

    (五)缺铁性假膜性食管炎 多为女性,除咽下困难外,尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

    (六)食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外,X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹,粘膜纹正常。

  • 治疗
  • 正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中是最长的。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要1~2年的时间;早期食管癌(细胞学检查发现癌细胞,而X线食管粘膜造影正常或仅有轻度病变)变成晚期浸润癌,通常需要2~3年,甚至更长时间;个别病例甚至可"带癌生存"达6年以上。因此,食管癌的早期治疗效果良好。即使是晚期病例,若治疗得当,也可向好的方面转化。一般对较早期病变宜采用手术治疗;对较晚期病变,且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者,则以放射治疗为佳。

    (一)手术治疗 手术切除是治疗本病的主要方法,早期切除常可达到根治效果。近20年来,食管癌的手术治疗取得了很大的进展,手术切除率已由50年代的60%~70%上升到90年代的80%~90%,手术死亡率由50年代的14.6%~25%,下降至80年代的3%~5%,I期食管癌手术切除后5年存活率达90%,10年存活率达60%,吻合口瘘发生率降至3%左右,均已处于世界领先地位。河南省林县对29,388个可疑患者进行检查,发现食管癌1,118例,其中早期癌占31.4%;对30岁以上的农村居民11,564人进行普查,发现食管癌136例,其中早期者占70.6%。所有早期食管癌均经手术切除治疗,5年存活率达90.3%。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。文献报告,上段食管癌的切除率为66.7%~89.5%,中段为79.1%~94.5%,下段为87.2%~98.4%。肿瘤长度<5cm者切除率明显高于>7cm者。

    (二)放射治疗 食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择,需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大,并发症发生率高,而放疗损伤小,疗效优于手术,应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度<7~8cm而无内科禁忌证者,均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。放疗源的选择可采取以下原则:颈段及上胸段食管癌选用60Co或4~8MVX线;中胸及下胸段食管癌选用18MV或18MV以上X线照射,也可选用60Co远距离外照射。根治性放疗每周照射5次,每次1.8~2.0Gy,总剂量为60~70Gy/7~8周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。据上海医科大学肿瘤医院报道,颈段和上胸段食管癌放疗的5年生存率分别为24.4%和23.7%,中胸段和下胸段分别为13.7%和5.9%。病灶长度<3cm者,5年生存率达62.5%,长度≥7cm者仅为12.2%。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵,临床估计单纯手术切除有困难,但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗的剂量为30~70Gy/4~8周,放疗后4~6周再作手术切除。上海肿瘤医院的136例胸段食管癌经术前放疗后,手术切除率达92.6%,5年生存率为22.2%。对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者,应进行术后放疗,以提高5年生存率。术后放疗剂量为50~70Gy。近有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗,以及采用60Co、137Cs、192Yb食管腔内近距离放疗,以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤,提高放疗的疗效。

    (三)药物治疗

    1.化学药物治疗 食管癌的细胞增生周期约7天,较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约10天,故其增生细胞较少,而非增生细胞较多。因此目前虽应用于本病的化学药物较多,但确有疗效者不多。最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素C(MMC)、阿霉素(ADM)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、甲氨喋呤(MTX)、环己亚硝脲(CCNU)、丙咪腙(MGAG)、长春花碱酰胺(VDS)、鬼臼乙叉甙(VP-16),以及顺氯氨铂(DDP),单一药物化疗的缓解率在15%~20%,缓解期为1~4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案,有效率多数超过30%,缓解期为6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌,也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-Fu等。临床观察发现,DDP、5-Fu和BLM等化疗药物具有放射增敏作用,近10年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌,并取得了令人鼓舞的疗效。

    2.中药治疗 目前多采用主方加辨证施治,扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素,实验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs-17株有明显细胞毒作用,对多种动物移植性肿瘤有抑制作用。临床应用也证明有一定疗效。

  • 病理
  • 食管癌的病变部位,我国各地报告不一,但均以中段最多(52.69%~63.33%),下段次之(24.95%~38.92%),上段最少(2.80%~14.10%)。在我院622例中,中段者占68.90%,下段者占26.40%,上段者占4.70%。

    (一)临床病理分期及分型

    1.临床病理分期 食管癌的临床病理分期,对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。1976年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表18-7。

  • 临床病理分期
  • 分期 病变长度 病变范围 转移情况

    0 不规定 限于粘膜层 无转移

    1 <3cm 侵入粘膜下层 无转移

    2 3~5cm 侵入部分肌层 无转移

    3 >5cm 侵透肌层或外层 局部淋巴结转移

    4 >5cm 有明显外侵 远处淋巴结或器官转移

    2.病理形态分型

    (1)早期食管癌的病理形态分型:早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见,占早期食管癌的1/2左右,此型癌细胞分化较好。糜烂型占1/3左右,癌细胞的分化较差。隐伏型病变最早,均为原位癌,但仅占早期食管癌的1/10左右。乳头型病变较晚,虽癌细胞分化一般较好,但手术所见属原位癌者较少见。

    (2)中、晚期食管癌的病理形态分型:可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高,并占中、晚期食管癌的1/2以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层,并向腔内外扩展,食管周径的全部或大部,以及食管周围结缔组织均可受累,癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的1/6~1/5,癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块,向食管腔内呈蕈伞状突起,可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的1/10左右。溃疡型表面多有较深的溃疡,出血及转移较早,而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生长,且多累及食管全周,食管粘膜呈向心性收缩,故出现梗阻较早,而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见,癌瘤突向食管腔内,呈圆形或卵圆形隆起,有蒂与食管壁相连,其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层,但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者,称为未定型。

    3.组织学分型

    (1)鳞状细胞癌:最多见。

    (2)腺癌:较少见,又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

    (3)未分化癌:较少见,但恶性程度高。

    食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌,食管下段癌肿则多为腺癌。我院的622例食管癌,441例作了病理学检查,其中鳞状细胞癌占87.3%、腺癌10.6%、未分化癌1.5%、其他癌0.6%。

    (二)食管癌的扩散和转移方式

    1.食管壁内扩散 食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌,是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常沿食管固有膜或粘膜下层的淋巴管浸润。

    2.直接浸润邻近器官 食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织,甚至侵入甲状腺。中段癌可侵入支气管,形成支气管-食管瘘;也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织,部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘,引起大出血而致死。下段食管癌常可累及贲门及心包。总计食管邻近器官直接受累者约占1/2,受累脏器依次为肺及胸膜、气管及支气管、脊柱、心及心包、主动脉、甲状腺及咽喉等。

    3.淋巴转移 比较常见,约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结,也可转移至颈部、责门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结,偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

    4.血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝(约占1/4)与肺(约占1/5),其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。

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